在人口老齡化形勢日益嚴峻的今天，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合有著重要的現(xiàn)實意義。然而，幾年過去了，在這條并不好走的“結(jié)合之路”上，無論是政府部門、養(yǎng)老機構(gòu)、各級醫(yī)院還是社區(qū)，都還面臨著重重考驗

2015年，相伴六十余載的老伴因病去世，觸景生情、備感孤獨的劉鐘云主動向兒女們提出了要去住養(yǎng)老院的想法。作為一個講究的老太太，她對養(yǎng)老院的篩選標準很明確：第一要近，第二要好，第三要有醫(yī)療條件。

如今，86歲的劉鐘云已經(jīng)在位于北京雙井地區(qū)的恭和苑老年社區(qū)度過了兩年多時間。回想起自己當初的決定，這位燙著一頭漂亮的大卷發(fā)，涂著透明的指甲油，說起話來精神頭十足的老人非常滿意。

舒適的生活環(huán)境和豐富的興趣活動之外，最讓她滿意的要屬這里的醫(yī)療條件了——作為2013年北京市首批醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點機構(gòu)之一，恭和苑的生活區(qū)緊鄰雙井第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。平日里，老人們在“家門口”就可以開到所需的藥品；有了頭昏腦熱一類的小毛病，也不必再去人擠人的大醫(yī)院排隊看病。

2013年以來，國家密集出臺了一系列鼓勵醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)發(fā)展的政策，類似恭和苑推行的這種將醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老保障相結(jié)合、“有病治病，無病療養(yǎng)”的新型養(yǎng)老模式已然成為國家重點培育的養(yǎng)老服務(wù)新方向。在全國多個地區(qū)，各種不同形式的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實踐、試點紛紛涌現(xiàn)。

2015年11月，國務(wù)院常務(wù)會議審議通過了由國家衛(wèi)生計生委、民政部等九部門共同起草《關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導意見》。《意見》明確提出了推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的時間表：到2017年，要初步建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策體系、標準規(guī)范和管理制度，建成一批兼具醫(yī)療衛(wèi)生、養(yǎng)老服務(wù)資質(zhì)和能力的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或養(yǎng)老機構(gòu)。到2020年，要基本建立符合國情的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體制機制和政策法規(guī)體系，醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)資源實現(xiàn)有序共享，覆蓋城鄉(xiāng)、規(guī)模適宜、功能合理、綜合連續(xù)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)網(wǎng)絡(luò)基本形成。

在人口老齡化形勢日益嚴峻的今天，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合有著重要的現(xiàn)實意義。然而，幾年過去了，在這條并不好走的“結(jié)合之路”上，無論是對政府部門、養(yǎng)老機構(gòu)、各級醫(yī)院還是社區(qū)來說，都還面臨著重重考驗。

有醫(yī)生的養(yǎng)老院

劉鐘云所在的恭和苑位于北京最繁華的CBD附近，在這個占地1.3萬平方米的生活社區(qū)里，共住著283位老人——平均年齡超過86歲。

從老人們居住的公寓樓一層大廳出發(fā)，通過一條約20米長的走廊，可以直接進入雙井第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。院內(nèi)，一輛120急救車時刻待命。

2014年，北京市民政局會同9個部門聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于進一步推進本市養(yǎng)老機構(gòu)和養(yǎng)老照料中心建設(shè)工作的通知》，明確提出本市所有養(yǎng)老機構(gòu)和養(yǎng)老照料中心都要具備醫(yī)療條件，構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)模式。

《通知》提出，實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的方式，包括獨立設(shè)置、配套設(shè)置與協(xié)議合作。配套設(shè)置是指采取內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生所(室)等或引入周邊醫(yī)療機構(gòu)分支機構(gòu)等。獨立設(shè)置是指有條件的養(yǎng)老機構(gòu)和養(yǎng)老照料中心可采取申請獨立設(shè)置康復(fù)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)等醫(yī)療機構(gòu)。

同年，恭和苑的所有方“樂成養(yǎng)老”投資4000多萬元，在院內(nèi)醫(yī)務(wù)室的基礎(chǔ)上建起了醫(yī)療中心，申辦成為雙井第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。在生活區(qū)西側(cè)的這棟4層小樓里，包括內(nèi)科、外科、口腔科、婦科、中醫(yī)科、康復(fù)科等臨床科室，檢驗科、放射科等輔助科室，還設(shè)有30張住院床位。

為進一步探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的多元模式，經(jīng)朝陽區(qū)衛(wèi)計委統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，確定雙井第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(后簡稱“醫(yī)療中心”)以為老年人提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為主，不再承擔婦兒保健、預(yù)防接種等工作，這使該中心成為全國第一家專注于老年病診療及康復(fù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。

“我們這里的醫(yī)療是超五星級的。”劉鐘云親切地把醫(yī)療中心稱為“小四樓”。她的心臟不好，曾安裝過3個支架、做過3個搭橋，平時每天要吃5種藥。過去在家時，每個月都是兒子去醫(yī)院幫她取藥，而現(xiàn)在，她只需要在護理員的陪同下走到隔壁。除了一種醫(yī)保不能報銷的自費藥，其他4種都可以開到。

除了能夠方便地開到藥，“家門口的醫(yī)院”也讓及時就醫(yī)成為可能。據(jù)雙井恭和苑院長趙婷介紹，幾年來，他們已經(jīng)摸索出了一套流程：一旦院內(nèi)的老人生病，醫(yī)務(wù)室的醫(yī)護人員可以從連廊將其送至醫(yī)療中心直接住院，“有時候可能家屬還沒趕來，我們就已經(jīng)幫著把各種手續(xù)都辦好了。”如果醫(yī)護人員進行評估后認為病情緊急，則立即啟動院內(nèi)120急救車，將老人轉(zhuǎn)診至周邊的大醫(yī)院或是醫(yī)保定點醫(yī)院。

雙井第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心由“樂成養(yǎng)老”獨立運營，目前共有61名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，22名執(zhí)業(yè)護士。和通常印象中人們對社區(qū)醫(yī)院的不信任不同，老人們對這里的醫(yī)護人員很有感情：在三甲醫(yī)院，“排隊2小時，看病5分鐘”是常態(tài)，但在這里，他們被親切地喚作“爺爺”“奶奶”；因為患者數(shù)量沒那么多，醫(yī)生們有充足的時間坐下來慢慢與他們交流，耐心解答他們提出的各種哪怕是“絮絮叨叨”的問題。

“有一次，我們這里一個坐輪椅的老人去看病，他耳背了聽不清，醫(yī)生就伏在他耳邊跟他講話，這在大醫(yī)院是不可能的。不是說大醫(yī)院的醫(yī)生不好，他們實在是顧不上。”今年91歲的熊斗寅老人已經(jīng)在恭和苑住了4年多。他告訴《中國新聞周刊》，去年春天，他感染了肺炎，得知自己的醫(yī)保定點單位天壇醫(yī)院沒有合適的床位后，他選擇進入隔壁的醫(yī)療中心住院，治療9天就恢復(fù)了健康。他說，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合給我?guī)砹撕艽蠓奖悖谶@里比住在家里還好。”

據(jù)工作人員介紹，醫(yī)療中心不止針對恭和苑的老人，同時也對附近社區(qū)的居民開放。醫(yī)保開通后，現(xiàn)在去看病，原本20元的掛號費，只需要自己支付1元。據(jù)中心方面提供的數(shù)據(jù)顯示，從2017年1月至9月，整個中心的門診量共計近5.6萬人次。

并非所有養(yǎng)老機構(gòu)都有實力建立、運營一家醫(yī)院，但對于大多數(shù)中小型養(yǎng)老機構(gòu)來說，配套設(shè)置一間醫(yī)務(wù)室，也同樣能起到非常大的作用。

位于朝陽區(qū)的寸草春暉養(yǎng)老院建于2011年，擁有100張床位，成立之初就在院內(nèi)設(shè)立了醫(yī)務(wù)室，為老人們提供基礎(chǔ)的醫(yī)療、護理服務(wù)。2015年11月，醫(yī)務(wù)室正式獲批成為醫(yī)保定點單位，從此解決了老人們開藥難的問題。

據(jù)副院長廉潔介紹，養(yǎng)老院的管理層大多是醫(yī)院出身，因此在日常護理中，也借鑒了許多醫(yī)院的管理經(jīng)驗。一個簡單的例子是，除了像醫(yī)院一樣對老人的身體狀況、用藥進行記錄、管理，他們還規(guī)定醫(yī)務(wù)室的醫(yī)護人員每天至少要查房三次。

寸草春暉接收的老人以失能、失智為主，對這些老人來說，因為吞咽功能下降等原因，噎食是最常發(fā)生的也是最危險的情況。因此，每到吃飯時間，員工們幾乎全體出動，護工負責喂飯，醫(yī)務(wù)室的醫(yī)生、護士在各層巡查，一旦出現(xiàn)緊急情況，可以第一時間進行處理。“他們有這個專業(yè)知識，知道什么樣的老人容易出現(xiàn)這個問題，所以我們從來沒有出現(xiàn)過老人因為噎食而致命的情況。”廉潔說。

“醫(yī)”和“養(yǎng)”怎么結(jié)合

自2013年國務(wù)院兩次發(fā)文，提出“積極推進醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)合作”“加快發(fā)展健康養(yǎng)老服務(wù)”開始，從國家層面政策出臺的頻率不難看出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合被寄予的厚望。據(jù)不完全統(tǒng)計，截至2016年底，國家出臺了至少14份相關(guān)政策和文件，為破解長期以來醫(yī)養(yǎng)分離的傳統(tǒng)養(yǎng)老模式提供了指導方向。

其中，國家衛(wèi)計委、民政部等部門起草的《意見》提出，鼓勵養(yǎng)老機構(gòu)與周邊的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展多種形式的協(xié)議合作，建立健全協(xié)作機制；醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為養(yǎng)老機構(gòu)開通預(yù)約就診綠色通道；鼓勵二級以上綜合醫(yī)院與養(yǎng)老機構(gòu)開展對口支援、合作共建。

根據(jù)《意見》精神，養(yǎng)老機構(gòu)可根據(jù)服務(wù)需求和自身能力，按相關(guān)規(guī)定申請開辦老年病醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護理院、中醫(yī)醫(yī)院、臨終關(guān)懷機構(gòu)等，也可內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室或護理站，提高養(yǎng)老機構(gòu)提供基本醫(yī)療服務(wù)的能力。《意見》提出，對于養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)置的醫(yī)療機構(gòu)，符合條件的可按規(guī)定納入城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險定點范圍。

2015年，國家衛(wèi)計委提出了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合可能存在的四種形式：第一種是鼓勵原有醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展養(yǎng)老服務(wù)；第二種是原有的養(yǎng)老機構(gòu)增設(shè)醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)；第三種是醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)協(xié)議合作；第四種是依靠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，推行家庭醫(yī)生的模式。

對于這些，各地早已有所嘗試。2016年6月，國家衛(wèi)計委、民政部公布了《關(guān)于確定第一批國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點單位的通知》，確定北京市東城區(qū)等50個市(區(qū))作為第一批國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點單位，并要求在2016年底前每個省份至少要啟動1個省級試點。兩個月后，包括北京市朝陽區(qū)在內(nèi)的40個市(區(qū))被列入第二批國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點單位。

在這樣的背景下，強力出臺的政策推動各地展開了一系列各具特色的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合探索。

除了類似恭和苑、寸草春暉這樣增設(shè)醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)的養(yǎng)老機構(gòu)，在重慶，重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院投資興建了青杠老年養(yǎng)護中心，依托醫(yī)院的醫(yī)療資源和醫(yī)護團隊為入住老人提供集養(yǎng)老、醫(yī)療、護理、康復(fù)為一體的服務(wù)；如果老人病情嚴重，則直接通過綠色通道轉(zhuǎn)往醫(yī)院本部。

河北邢臺愛晚紅楓集團幸福家養(yǎng)老公寓則以“政府購買服務(wù)”的形式，接管了當?shù)氐囊患疑鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，并與40余個社區(qū)建立了雙向服務(wù)關(guān)系。與此同時，還成立了康復(fù)醫(yī)療中心和安寧療護中心，初步形成了集公共衛(wèi)生服務(wù)、基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)、護理康復(fù)服務(wù)、臨終關(guān)懷服務(wù)為一體的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈。

在天津，永泰紅磡集團開辦了專注于失能失智老人生活照料與專業(yè)護理的連鎖照護中心“樂爾之家”，自設(shè)的一級甲等醫(yī)院能夠為老人提供醫(yī)療服務(wù)和康復(fù)訓練。永泰紅磡還在上海中心城區(qū)開發(fā)符合國際標準的CCRC(即“持續(xù)照料型養(yǎng)老社區(qū)”)，通過與上海曙光醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)合作，建設(shè)老年專科醫(yī)院，打造“醫(yī)、康、養(yǎng)”結(jié)合的養(yǎng)老、醫(yī)療、護理新模式。

早在2011年，上海就開始試點家庭醫(yī)生制度，目前已覆蓋全市所有社區(qū)，簽約居民超過1000萬人。在此基礎(chǔ)上，還推出了“1+1+1”組合簽約分級診療體系，居民在選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約的基礎(chǔ)上，還可以根據(jù)自愿，再選擇一家區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)和一家市級醫(yī)療機構(gòu)進行簽約。

雖然各地試點發(fā)展得如火如荼，但在幾年來具體的實踐中，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合究竟該如何做，各方其實都還在摸索。

養(yǎng)老行業(yè)從業(yè)者朱平告訴《中國新聞周刊》，自醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式興起之初，在養(yǎng)老機構(gòu)的執(zhí)行層面上一直存在爭議：在一些養(yǎng)老機構(gòu)運營者看來，對養(yǎng)老機構(gòu)來說，醫(yī)療完全是另外一個領(lǐng)域，一旦引入，存在很大的風險。而另一方面，也有一批養(yǎng)老機構(gòu)則把醫(yī)養(yǎng)結(jié)合視為一個新的突破口，希望借此改善經(jīng)營狀況，因此努力申辦醫(yī)療機構(gòu)或是醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)，“其實也是看上了醫(yī)療的支付體系”。

北京大學研究老齡產(chǎn)業(yè)的博士后鄭志剛用“‘醫(yī)’不積極，‘養(yǎng)’很火熱”來形容“醫(yī)”“養(yǎng)”兩方的狀態(tài)：由于醫(yī)療資源緊缺，綜合能力強的大醫(yī)院本身已經(jīng)忙不過來，根本無暇介入并不賺錢的老年醫(yī)療需求；但養(yǎng)老機構(gòu)對“醫(yī)”的熱度卻是愈演愈烈。在這樣一廂情愿的情況下，許多養(yǎng)老機構(gòu)只能做自己能控制的事：建立內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室或醫(yī)療機構(gòu)。但巨大的成本投入之后，往往因為需求不足而陷入困境，“這樣失敗的案例比比皆是”。

位于北京昌平區(qū)小湯山附近的太陽城算是一個這樣的例子。作為北京較早開發(fā)的養(yǎng)老地產(chǎn)項目，因為獨立建設(shè)了一家醫(yī)院，吸引了許多老人前去養(yǎng)老。然而，2016年底，太陽城醫(yī)院因資不抵債，悄然關(guān)張。據(jù)媒體報道，太陽城醫(yī)院周邊社區(qū)很少，多年來前去就診的主要是養(yǎng)老院內(nèi)的老人，因此經(jīng)營狀況一直不甚理想。在關(guān)張前一段時間，醫(yī)院的醫(yī)護人員大量流失，藥品只出不進，連藥房都已無法維持。

“剛剛開始推醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的那幾年，一說醫(yī)養(yǎng)結(jié)合都是建醫(yī)院。現(xiàn)在大家明白了，如果你建養(yǎng)老院，再建個醫(yī)院，基本是以虧損為主，因為設(shè)備和人的成本很高，老人又沒有那么大的門診量、病房使用率。但在當時，醫(yī)院對養(yǎng)老地產(chǎn)是一個噱頭。”民政部養(yǎng)老服務(wù)業(yè)專家委員會委員、中國醫(yī)促會健康養(yǎng)老分會會長烏丹星對《中國新聞周刊》說。

在烏丹星看來，之所以出現(xiàn)這樣的情況，是因為各方對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合概念的理解并不統(tǒng)一。從醫(yī)學角度來看，老年人的急性病發(fā)病率很低，更多還是長期慢性病和由此導致的功能喪失。因此，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合涉及到的醫(yī)療、照護與通常意義上醫(yī)院的醫(yī)療、護理有本質(zhì)上的不同：醫(yī)院的醫(yī)療和護理是以徹底治愈疾病、病人好轉(zhuǎn)出院為目標；而老年醫(yī)療照護則是針對沒有治療價值的退行性疾病患者，以生活獨立、剩余功能還剩多少、維持多長時間為目標。

“‘醫(yī)養(yǎng)結(jié)合’是中國自己提出來的概念，在國際上沒有這樣的說法。之所以這樣提，因為我們是在用一個比較簡單、容易理解的話讓老百姓接受這件事。實際上，‘醫(yī)養(yǎng)結(jié)合’和國際接軌的概念應(yīng)該是老年長期照護。”烏丹星說。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義，“長期照護”是指由非專業(yè)護理者(家庭、朋友或鄰居)和專業(yè)人員(醫(yī)療衛(wèi)生和社會服務(wù)人員)進行的護理活動體系，以保證生活不能完全自理的人能繼續(xù)得到較高的生活質(zhì)量，獲得最大可能的獨立、自主、參與、個人滿足及人格尊嚴。

“我們對‘醫(yī)養(yǎng)結(jié)合’這個大方向的認知是沒有問題的，但由于理解的有偏差，所以在資源配置上會出現(xiàn)兩個浪費：一個是建了過多沒有用的醫(yī)療機構(gòu)；第二，就是我們把老年人長期照護的支付問題和醫(yī)保掛上了鉤。”烏丹星向《中國新聞周刊》分析，很多老年人在慢病管理和失能照護方面的費用其實并不應(yīng)由醫(yī)保支付，如果一提醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，就想到爭取醫(yī)保，而沒有對醫(yī)療和非醫(yī)療服務(wù)進行精確的界定和有效的監(jiān)管，將會為未來醫(yī)保體系造成很大的隱患。

按照相關(guān)政策，老人在醫(yī)院住院治療產(chǎn)生的費用可以報銷，而在養(yǎng)老機構(gòu)接受的護理、康復(fù)等服務(wù)則不屬于醫(yī)保報銷范圍。但醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老機構(gòu)顯然處于醫(yī)院和普通養(yǎng)老院之間的模糊地帶，由于在制度上缺乏詳細的區(qū)分標準和監(jiān)管規(guī)定，就給養(yǎng)老機構(gòu)留下了很大的操作空間，一些“騙保”“套保”的亂象頻頻發(fā)生。

這樣的現(xiàn)象在醫(yī)療改革之后更加凸顯。“有的不正規(guī)的養(yǎng)老院從藥里賺不到錢了，就靠過度醫(yī)療：有病沒病就給老人打個針、輸個液，這樣才能把醫(yī)生養(yǎng)起來。”一位養(yǎng)老機構(gòu)運營者向《中國新聞周刊》舉例，還有機構(gòu)打著中醫(yī)養(yǎng)生的旗號，開中藥湯劑每天給老人泡腳，這樣一來，“用藥”每天都要換，醫(yī)生每天都要“出診”，費用都可以從醫(yī)保中出。

烏丹星認為，眼下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式基本符合中國老年人的需求和預(yù)期，但最大的問題在于后續(xù)落地的各種實施細節(jié)還沒有跟上。國家需要出臺統(tǒng)一明確的標準、評估和監(jiān)管體系，“不是市場愿意亂，而是因為沒有標準。”

待解的難題

位于北京市房山區(qū)長陽鎮(zhèn)的普樂園愛心養(yǎng)老院有300張床位，如今住了200多位老人，以失能、失智老人為主。從基本能自理到完全不能自理，每人每月收費在1850元～4000元不等。

考慮到院內(nèi)的老人中患有腦梗后遺癥和其他慢性病后遺癥的超過70%，醫(yī)療需求很大，多年來，院長閆帥一直有一個心愿：在院內(nèi)建一間內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室，請專業(yè)的醫(yī)護人員負責老人們的日常檢查和緊急救治。為此，早在2010年，他就在養(yǎng)老院里蓋起了一排小平房，但因為一直資金不足，籌建醫(yī)務(wù)室的后續(xù)工作就一天天拖了下來。

2013年，閆帥帶著這個心愿登上了浙江衛(wèi)視的《中國夢想秀》，通過才藝表演，獲得了60萬元的“夢想基金”。一家基金會還提出，可以贊助他一批醫(yī)療設(shè)備，并派遣醫(yī)護人員前去支援。這樣的結(jié)果一度讓閆帥非常興奮，然而4年過去，由于資金沒有全部到位，承諾的醫(yī)護人員和醫(yī)療設(shè)備也沒有了下文，普樂園的醫(yī)務(wù)室依然沒有建起來。

如今，普樂園采取的方法是和社區(qū)醫(yī)療資源對接：平日里如果老人有需要，養(yǎng)老院的員工會開車前往車程五六分鐘外的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，把護士接到養(yǎng)老院。待完成為老人輸液、換藥、換鼻飼管等工作后，再開車將護士送回去。因為院內(nèi)的老人多，他們幾乎每天都要跑至少一個來回。如果老人病情嚴重或是突發(fā)急病，則撥打120送往車程20分鐘外的良鄉(xiāng)醫(yī)院。

對閆帥來說，這算是沒有辦法的辦法，而這樣的情況并非個例。根據(jù)2014年11月國家衛(wèi)計委公布的《養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)務(wù)室基本標準(試行)》，養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)置內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室，需要滿足醫(yī)務(wù)室功能區(qū)分的硬件要求，需要配備診室、治療室、處置室等。與此同時，還要配備至少1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師和1名執(zhí)業(yè)護士。只有滿足了這些條件，才有拿到《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的可能性，但這對于絕大多數(shù)中小型養(yǎng)老機構(gòu)而言，都是一筆相當大的支出。

去年，閆帥帶領(lǐng)團隊接手了豐臺區(qū)一家養(yǎng)老院的托管業(yè)務(wù)，曾試圖在那里把醫(yī)務(wù)室做起來。好不容易把各項工作準備好了，去跑手續(xù)時又遇到了問題：因為在衛(wèi)計委處登記的醫(yī)務(wù)室性質(zhì)為“對內(nèi)”，在區(qū)民政局報批時就無法申請到營業(yè)執(zhí)照。一番折騰下來，建醫(yī)務(wù)室的事又擱置了下來。

自醫(yī)養(yǎng)結(jié)合推行以來，類似這種不同部門之間的職責交叉重疊屢見不鮮。在現(xiàn)行的制度下，養(yǎng)老機構(gòu)由民政部門審批、管理，醫(yī)療機構(gòu)歸屬衛(wèi)生計生部門管理，醫(yī)保報銷由社保部門管理。由于各部門之間的職責界定不夠明確，各項政策、標準不統(tǒng)一，養(yǎng)老機構(gòu)常常只能夾在各個部門中間。業(yè)內(nèi)人士認為，這種多頭管理是阻礙醫(yī)療與養(yǎng)老“無縫對接”最大的障礙。

2017年8月，國家衛(wèi)計委出臺了《關(guān)于深化“放管服”改革激發(fā)醫(yī)療領(lǐng)域投資活力的通知》，推出了衛(wèi)生計生領(lǐng)域10項重點改革舉措，其中第一項就是下一步將取消養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)診所的審批，改為實行備案制。業(yè)內(nèi)人士指出，這一政策將明顯簡化申辦的流程和手續(xù)，但相關(guān)的條件、標準、門檻仍然存在。

“我們現(xiàn)在最缺的還是人。”閆帥說。去年籌建醫(yī)務(wù)室時，他曾招來了一名護士，但很快因為工資較低，被其他養(yǎng)老機構(gòu)挖走了。

事實上，“招不到人”幾乎是所有養(yǎng)老機構(gòu)共同的煩惱。在寸草春暉養(yǎng)老院，副院長廉潔告訴《中國新聞周刊》，之前他們招聘醫(yī)務(wù)室醫(yī)生的啟事貼出去很長時間，才收到了七八份簡歷。有年輕的應(yīng)聘者前來面試，看到院里都是失能、失智的老人，基本上不愿在這里工作。因為養(yǎng)老院的工資無法與一些私立醫(yī)院相比，他們也不可能招到北京本地一些專家級的退休醫(yī)生，只能利用外地與北京的收入差，吸引外地一些剛從大醫(yī)院退休的醫(yī)生。

恭和苑院長趙婷告訴《中國新聞周刊》，在養(yǎng)老院開展醫(yī)療服務(wù)，并不是簡單地將醫(yī)院的醫(yī)生、護士派來即可，更需要專業(yè)的醫(yī)養(yǎng)人才對操作流程和可能出現(xiàn)的風險進行全面把控。但幾年來，他們在院里推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的過程中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)有醫(yī)療知識的醫(yī)護人員沒有養(yǎng)護知識，有養(yǎng)護知識的又沒有醫(yī)療知識。

人才短缺的確是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策推行過程中面臨的普遍問題。對此，北京大學醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)研究中心主任李鷹指出，國家應(yīng)盡快建立起醫(yī)養(yǎng)結(jié)合護理人員的資質(zhì)管理體系。與此同時，當前國內(nèi)的醫(yī)護培訓體系也需要針對即將到來的老齡化社會進行調(diào)整：一方面應(yīng)加大對全科醫(yī)生的培養(yǎng)，另一方面，要將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的理念納入到現(xiàn)代護理教育中，分類培養(yǎng)不同層次的護理人才。

從今年開始，恭和苑啟動了上門診療服務(wù)：對于院內(nèi)身體狀況不允許的老人，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生、護士會直接來到老人的床邊，包括身體檢查、抽血化驗、注射輸液、傷口換藥等項目，都可以在臥室完成。趙婷說，“我們現(xiàn)在面臨的最大問題還有居家醫(yī)療的風險問題。單是在醫(yī)院里最普通的輸液項目，我們就研究了兩個月。”

寸草春暉養(yǎng)老院也面臨著類似的難題。盡管現(xiàn)在內(nèi)設(shè)的醫(yī)務(wù)室配備有資深的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護士，但由于國家目前在這一領(lǐng)域還沒有非常具體的規(guī)定，為避免可能出現(xiàn)的醫(yī)療風險，他們只為老人們提供更換鼻飼管一類基礎(chǔ)的醫(yī)療護理服務(wù)；涉及到輸液、注射一類的項目，仍會去請社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的護士前來操作。

作為社區(qū)養(yǎng)老的樣板工程，寸草春暉還為附近社區(qū)居家養(yǎng)老的老人提供助潔、助浴和助醫(yī)服務(wù)，包括為老人清掃房間衛(wèi)生，協(xié)助行動不便的老人洗澡、更衣等等，但涉及到助醫(yī)，目前還僅限于陪同老人去醫(yī)院就醫(yī)和整理過期藥品。

體制瓶頸

2017年4月，國家衛(wèi)計委和民政部公布的最新數(shù)據(jù)顯示，截至目前，全國共有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)5500余家，其中2100余家已納入醫(yī)保定點。全國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)共有床位115.21萬張，其中醫(yī)療床位25.63萬張、養(yǎng)老床位89.58萬張。開設(shè)老年病科的二級以上醫(yī)院有3100余家；開設(shè)老年人綠色通道的醫(yī)療機構(gòu)有7.3萬余家；出臺省級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實施意見的有29個省(區(qū)、市)，有21個省(區(qū)、市)設(shè)立了省級試點單位，17個省(區(qū)、市)建立了跨部門協(xié)調(diào)工作機制。

回顧幾年來醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展情況，中國社會科學院經(jīng)濟研究所副所長朱恒鵬指出，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的問題并不在于“養(yǎng)”——無論是入住養(yǎng)老機構(gòu)，居家養(yǎng)老還是依托社區(qū)照護，現(xiàn)階段老年人之所以難以獲得方便有效的醫(yī)療服務(wù)，問題出在了“醫(yī)”上。

“我們的門診機構(gòu)太落后了！實際上國際上通行的做法，不僅是老人，大多老百姓超過80%的門診、急診需求都是在社區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)、診所能解決的，像我們國家這樣，在大城市有60%的門診、急診服務(wù)都需要到醫(yī)院來解決，這是我們醫(yī)療體制的問題。”朱恒鵬直言，在當前的醫(yī)療體制下，壟斷了社區(qū)醫(yī)療服務(wù)供給的公立社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，將過多的精力放到了形式主義嚴重的公共衛(wèi)生業(yè)務(wù)上。于是，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)盡可能將患者向高等級醫(yī)院推諉，最終結(jié)果就是社區(qū)門急診量和住院量萎縮。

朱恒鵬表示，從國際經(jīng)驗看，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，包括居家服務(wù)，均是依托非公立社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)提供，這也應(yīng)是中國未來的發(fā)展趨勢。“‘醫(yī)’的問題，我們必須要放開中小型醫(yī)院的舉辦權(quán)，當社區(qū)里到處都是以私立為主的，有很大積極性提供上門服務(wù)的診所的時候，社區(qū)養(yǎng)老、家庭養(yǎng)老、包括機構(gòu)養(yǎng)老都不是問題。”他對《中國新聞周刊》說。

開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合尤其是投資運營雙井第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之后，恭和苑投入的資金和人力成本都大幅增加。但由于沒有國家編制，他們在為醫(yī)療中心招聘時只能靠高薪聘請人才，因此給出的薪水不得不比市場價高出20%～30%。而另一方面，這樣的“大手筆”也意味著一個更高的定位：以一位自理老人住一間單人大開間為例，除入院時繳納5萬元的押金之外，每月需繳納11000元的居住費和約1800元的伙食費；如果老人處于失能、失智狀態(tài)，經(jīng)評估后，還需要額外支付一定數(shù)額的護理費。相比2017年北京退休人員平均3770元/月的退休工資，這樣的價位顯然只能主要針對高知、高干等高收入群體。

而作為一家主要面向工薪階層的養(yǎng)老社區(qū)機構(gòu)，寸草春暉多年來床位供不應(yīng)求，如今正在排隊的已有600多人。

面對高端養(yǎng)老院價位高，而普通養(yǎng)老院進不去的局面，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合將來是否會成為“富人的專享”？除了為符合條件的養(yǎng)老機構(gòu)開通醫(yī)保，怎樣能讓醫(yī)養(yǎng)結(jié)合離普通百姓更近一些？建立長期護理險制度成為了政府部門、養(yǎng)老行業(yè)和學界下一步最關(guān)注的問題之一。

在這一領(lǐng)域，日本被認為是最有借鑒價值的先例：作為全球老齡化最嚴重的國家之一，日本于1997年出臺了《介護保險法》，并于2000年正式建立了“介護保險制度”。根據(jù)《介護保險法》，所謂“需要介護的狀態(tài)”，主要是指“入浴、排便、飲食等需要照顧，需要機能訓練和護理，需要療養(yǎng)及其他醫(yī)療，以及為其提供必要的保健醫(yī)療服務(wù)和福祉服務(wù)，才能使其能夠有尊嚴地度過與其具有的能力相適應(yīng)的自立生活。”

按照規(guī)定，40歲以上的全體國民都必須參加這一保險，根據(jù)收入水平的不同，繳納不同額度的保費。參保人進入65歲后，如果有護理需求，可以向政府部門提出申請，由有關(guān)部門和專業(yè)醫(yī)生對其進行調(diào)查評估，確定其所需護理的等級，然后接受相應(yīng)的服務(wù)。

保險將護理需求從最低的“需要援助1(能夠獨立如廁、進食)”到最高的“需要介護5(臥床不起)”，一共被分為7個等級。根據(jù)等級的不同，每月支出的上限也有所不同。無論身處哪一等級，在上限范圍以內(nèi)的費用，個人只需支付10%，由國家承擔90%；超過上限的部分，則由個人全額承擔。

多年來，中國也一直在研究這一政策的可行性：從2006年起，青島就將老年護理納入醫(yī)保的方案，并于2012年在全國率先建立了長期醫(yī)療護理保險制度，于2015年實現(xiàn)了制度的全覆蓋，探索培育出了專護、院護、家護、巡護四種醫(yī)療護理模式，護理保險結(jié)算實行床日定額包干。截至2015年年底，已有4萬余名參保患者受益，支出護理保險金10億多元。

浙江大學公共管理學院教授、浙江大學人口與發(fā)展研究所執(zhí)行所長米紅從2006年起長期跟蹤研究青島市長期醫(yī)療護理保險制度，他向《中國新聞周刊》指出，目前的實踐證明，青島的長期護理保險制度取得了巨大的成功：“失能失智老人受益了，他們的家庭在政府的支持下得到了最大程度的解脫。與此同時，這一制度提高了醫(yī)保、醫(yī)療資源的利用效率，把原有的一些二級醫(yī)院、療養(yǎng)院都激活了，也帶動了一批民營養(yǎng)老院的發(fā)展，反過來還推動了大病醫(yī)療制度的建立與發(fā)展。”

2016年7月，人力資源和社會保障部發(fā)布《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，提出要用1～2年時間，在上海、成都、廣州、青島等15個城市試點，探索建立長期護理保險制度；力爭在2020年前，基本形成適應(yīng)中國社會的長期護理保險制度政策框架。

2017年11月，人社部新聞發(fā)言人盧愛紅表示：從目前看，試點開展一年多來，各地結(jié)合自身實際，就參保籌資、待遇保障、管理服務(wù)等開展積極探索。目前上海、青島、成都等14個城市已經(jīng)出臺了具體的實施文件，吉林、山東兩個重點聯(lián)系省份也印發(fā)了文件做出部署。目前的參保人數(shù)已經(jīng)超過了3800萬人。

相比養(yǎng)老行業(yè)的熱切期待，烏丹星則對長期照護險持非常謹慎的態(tài)度。她多次在各個場合呼吁，長期照護險從頂層設(shè)計而言涉及極為復(fù)雜的評價和支付體系，必須慎重研究。

盡管仍面臨著重重困難，不少養(yǎng)老從業(yè)者依然對養(yǎng)老市場的未來充滿信心。在永泰紅磡總裁魏松看來，近年來，國家針對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展思路非常清楚，隨著不同年代的人進入老年，人們對于養(yǎng)老的觀念和支付能力也正在發(fā)生變化。隨著全國范圍內(nèi)各種資本的介入，各種不同嘗試的出現(xiàn)，在市場的作用下會逐漸形成供給和需求的良性循環(huán)。他說，“現(xiàn)在政府兜住基本的養(yǎng)老需求，創(chuàng)造好的環(huán)境，以后這個市場會朝著越來越好的方向發(fā)展。”